ก้าวเข้าสู่ทศวรรษที่ 2 ของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) บนความมั่นคงทางสุขภาพของผู้ที่อยู่บนผืนแผ่นดินไทยทุกคนยังเต็มไปด้วยความท้าทายไม่มีที่สิ้นสุด แม้ว่าหมุดหมายแรกคือความครอบคลุม ทั้งมิติการเข้าถึงและสิทธิประโยชน์รักษาพยาบาลจะบรรลุเป้าประสงค์แล้ว หากแต่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ยังคงเดินหน้าเพื่อ “ยกระดับบัตรทอง” ต่อไป

ข้อเท็จจริงประการหนึ่งในมุมมองของ นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการ สปสช. คือ การเดินทางของบัตรทองตลอดระยะเวลา 19 ปีที่ผ่านมานั้น แม้ประชาชนจะได้ประโยชน์จากการเพิ่มสิทธิ-บริการใหม่ๆ แต่ก็ยังไม่สามารถลบล้างความรู้สึกของ “ระบบอนาถา” ออกไปได้

นั่นเป็นประเด็นที่ นพ.จเด็จ มองว่าค่อนข้างท้าทายในเส้นทางที่จะก้าวต่อ ควบคู่กับการปรับบทบาทใหญ่ในฐานะที่ สปสช. ได้รับการยกระดับเป็น “องค์การมหาชนกลุ่มที่ 1” ที่ไม่เพียงแต่จะปฏิบัติภารกิจของตัวเอง หากแต่ต้องมีส่วนสำคัญในการผลักดันนโยบายในภาพใหญ่ของประเทศด้วย

— ต้องเข้าใจความไม่มีเหตุผลของมนุษย์ —
นพ.จเด็จ บอกว่า ระยะเวลา 19 ปี ของ สปสช. อาจจะมองได้ 2 มิติ นั่นคือมิติที่ประชาชนได้ประโยชน์จากระบบบัตรทอง และมิติของความท้าทายที่กำลังจะเกิดขึ้น หรืออาจเรียกได้ว่าเป็นความล้มเหลวที่ยังไม่ประสบความสำเร็จ

นพ.จเด็จ ยอมรับว่า เรื่องของ “กติกา” ยังค่อนข้างเป็นอุปสรรคต่อการเข้าถึงบริการของประชาชน ผู้ใช้สิทธิบัตรทองยังรู้สึกว่ากติกาของ สปสช. มีความยุ่งยาก เช่น ต้องลงทะเบียนหน่วยบริการใกล้บ้านก่อนไปรับบริการ หรือต้องใช้ใบส่งตัวเมื่อได้รับการส่งต่อ ซึ่งสิ่งเหล่านี้เป็นกับดักที่เราอาจคิดว่าเป็นระบบที่ดี แต่ประชาชนกลับรู้สึกตรงกันข้าม

มากไปกว่านั้น แม้ว่าระบบบัตรทองจะมีสิทธิประโยชน์จำนวนมาก แต่ประชาชนส่วนหนึ่งกลับไม่ทราบว่าตัวเองมีสิทธิเหล่านั้น ส่งผลให้เข้ามารับบริการน้อยกว่าที่ควรจะเป็น โดยเฉพาะสิทธิเรื่องการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ที่ สปสช. จะต้องกลับมาทบทวน

“เราพบว่าหลายครั้งที่ประชาชนรู้สึกว่าการไปรับบริการด้วยระบบหลักประกันฯ กึ่งๆ จะถูกมองว่าเป็นระบบอนาถา ทั้งกติกาที่ทำให้เขารู้สึกไม่สะดวก หรือภาพลักษณ์ที่ไม่พรีเมียม นี่คือความท้าทายของ สปสช. ในทศวรรษต่อไป” นพ.จเด็จ ระบุ

นพ.จเด็จ บอกว่า นับจากนี้ สปสช.จะปรับเปลี่ยนวิธีคิด โดยจะมองไปที่วิธีการไปปรับบริการของประชาชนมากกว่าการมองผ่านมิติของโรค โดยจะนำ “ทฤษฎีความไม่มีเหตุผล” เข้ามาเป็นฐานคิด ตัวอย่างหนึ่งซึ่งอธิบายได้ชัดเจนก็คือ “โรคมะเร็ง” ซึ่งประชาชนรู้สึกว่าอยากเข้ารับบริการในสถานพยาบาลที่น่าเชื่อถือ ที่ตัวเองมีความมั่นใจ ไม่อยากถูกจำกัดหรือบังคับว่าต้องรักษาในโรงพยาบาลที่ใกล้บ้านเท่านั้น

“สปสช. ได้ออกนโยบายโรคมะเร็งรักษาที่ไหนก็ได้ที่พร้อม เมื่อช่วงต้นปี 2564 ตรงนี้ช่วยปลดเปลื้องความรู้สึกของประชาชนได้ทันทีว่าเขาจะไม่ถูกบังคับอีกต่อไป และเมื่อพิจารณาจากสถิติก็พบว่า ผู้ป่วยกว่า 80% ก็ยังคงรักษาต่อที่หน่วยบริการเดิมต่อไป มีเพียง 10% เท่านั้นที่ย้ายหน่วยบริการ ในอดีตเราคิดว่าการให้สิทธิเช่นนี้จะทำให้เกิดความยุ่งยาก ระบบจะปั่นป่วน แต่ในความจริงแล้วกลับตรงกันข้าม นี่คือตัวอย่างของทฤษฎีความไม่มีมีเหตุผลของมนุษย์” นพ.จเด็จ อธิบาย

เช่นเดียวกับ การบังคับให้ประชาชนต้องลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการใกล้บ้านเท่านั้น นี่เป็นสิ่งที่ทำให้เขารู้สึกไม่มั่นใจ ซึ่งเราเข้าใจผิดมาโดยตลอด เพราะเมื่อเรายกระดับบัตรทองด้วยการเปิดให้ผู้ป่วยไปรักษายังหน่วยบริการปฐมภูมิที่ไหนก็ได้ ปรากฏว่าตัวเลขก็คล้ายคลึงกัน นั่นคือส่วนใหญ่ผู้ป่วยก็เข้ารับการรักษาที่เดิม แต่เขาจะรู้สึกดีขึ้นกับระบบ นี่คือความแปลกประหลาดของมนุษย์

“มีหลายเรื่องที่ทำแล้วดีขึ้น เช่น เมื่อปีที่ผ่านมา สปสช. เปิดให้ประชาชนลงทะเบียนหน่วยบริการปฐมภูมิที่ไหนก็ได้ และสามารถไปรับบริการที่ไหนก็ได้ โดย สปสช.จะตามไปจ่ายเงินเอง ซึ่งตรงนี้ถือเป็นเรื่องของความพอใจ หลายคนอาจจะมองว่าเป็นแค่ลูกเล่น แต่สำหรับ สปสช. กลับมองว่าเป็นการปฏิรูปใหญ่” นพ.จเด็จ กล่าว

นพ.จเด็จ ย้ำว่า การทำงานหลังจากนี้ สปสช.จะยึดเอาความต้องการของประชาชนและความสะดวกสบายของประชาชนเป็นหลัก ไม่ใช่เอากติกาของรัฐเป็นหลัก

“การลงพื้นที่แต่ละครั้ง ผมก็จะไปดูพฤติกรรมและความต้องการเขา และนำโจทย์นั้นมาตีให้แตกว่าเราควรจะออกแบบกติกาอย่างไรเพื่อเอื้อประโยชน์ให้ผู้รับบริการมากที่สุด ฉะนั้นในปีต่อไป สปสช. จะต้องเปลี่ยนวิธีคิดใหม่ โดยเอาความรู้สึกหรือพฤติกรรมของชาวบ้านเป็นตัวตั้ง ไม่ใช่เอาประสบการณ์ของตัวเองเป็นตัวตั้ง อย่างเช่นการคิดว่าเมื่อให้ชาวบ้านไปรักษาที่ไหนก็ได้แล้วเขาจะแห่กันไป อันนี้เป็นความคิดที่ผิด เพราะตัวเลขก็พิสูจน์แล้วว่าเขาไม่ได้แห่กันไป แต่เขาจะไปเมื่อจำเป็นเท่านั้น” นพ.จเด็จ กล่าว

เลขาธิการ สปสช. ย้ำว่า เมื่อความคิดดั้งเดิมหรือความคิดที่ผ่านๆ มาเป็นสิ่งที่ผิด ก็ต้องยอมรับว่าที่ผ่านมาเราคิดผิด จากนี้ก็ต้องปรับให้ถูก สปสช.ต้องศึกษาให้มากขึ้น ลงไปอยู่กับชาวบ้านมากขึ้น เพื่อให้เข้าใจเขาให้ได้มากที่สุด

— ความรวดเร็วคือชัยชนะ —
นอกเหนือจากการปรับมุมมองและการปรับบริการในมิติของประชาชนผู้ใช้สิทธิบัตรทองแล้ว อีกหนึ่งผู้มีส่วนได้ส่วนเสียโดยตรงกับระบบก็คือ “สถานบริการ”

นพ.จเด็จ บอกว่า ทุกวันนี้ความพึงพอใจของหน่วยบริการต่อ สปสช. ยังไม่ดีเท่าที่ควร ประเด็นสำคัญเป็นไปเช่นเดียวกับผู้รับบริการ นั่นคือกฎกติกาที่มีความซับซ้อนสูง ส่งผลให้เบิกจ่ายได้ยากและมีความล่าช้า หนำซ้ำวันดีคืนดียังมีโอกาสถูกเรียกเงินคืนด้วย

สำหรับก้าวต่อไปของบัตรทอง จะมีการทบทวนและปรับเปลี่ยนกติกาให้เป็นมิตรกับหน่วยบริการและสอดคล้องกับการทำงานจริงมากขึ้น โดยสิ่งที่ได้ดำเนินการไปแล้วก็คือการเปลี่ยนระบบการเบิกจ่าย โดย สปสช.จะเบิกจ่ายให้รวดเร็วขึ้นในทุก 2 สัปดาห์ การันตีว่าหน่วยบริการจะมีกระแสเงินสดเข้าไปหมุนเวียนเพื่อจัดบริการให้แก่ประชาชน แต่ขณะเดียวกัน สปสช.จะตรวจสอบอย่างเข้มข้นกว่าเดิม โดยจะ “ตรวจก่อนจ่าย 100%”

“เคยมีคนถามผมว่า ทำไมยังมีโรงพยาบาลเอกชนเก็บเงินคนไข้ที่เข้ารับการรักษาโควิด ผมก็ตอบไปว่าเพราะ สปสช. จ่ายเงินช้าเกินไป โรงพยาบาลก็เลยไม่มั่นใจว่าจะได้รับเงินเมื่อไร จึงต้องเรียกเก็บเงินจากประชาชนเอาไว้ก่อน เมื่อผมประกาศออกไปว่าเราจะจ่ายให้ทุก 2 สัปดาห์ แต่คุณต้องเลิกเก็บเงินจากประชาชนนะ เมื่อเราทำได้จริง โรงพยาบาลก็มั่นใจขึ้น ที่สุดแล้วเขาก็ไม่เก็บเงินจากผู้ป่วย” นพ.จเด็จ ระบุ

เลขาธิการ สปสช. กล่าวอีกว่า การอำนวยความสะดวกให้ผู้รับบริการและผู้ให้บริการต้องมีความสัมพันธ์กัน โดย สปสช. มีงบประมาณเป็นเครื่องมือในการสนับสนุนให้หน่วยบริการจัดบริการแก่ประชาชนอย่างมีคุณภาพ หากทำได้อย่างมีประสิทธิผล ทุกฝ่ายพึงพอใจ เราก็จะสามารถรบล้างทัศนคติจากรัฐบาลได้ว่ากองทุนบัตรทองใช้เงินเพิ่มขึ้นทุกปี

“ถ้าดูเงินที่ใช้ในสถานการณ์โควิด เห็นได้ว่าเราใช้เยอะมาก คือเกือบครึ่งหนึ่งของงบประมาณประจำปี ขณะนี้เราใช้ไป 5 หมื่นล้านบาทแล้ว แต่เราไม่ถูกว่าเลย เพราะรัฐบาลก็ไม่รู้สึกว่ามันแพง ยิ่งเมื่อเทียบกับความเสียหายทางเศรษฐกิจแล้วมันถูกมาก ดังนั้นในวันนี้ เราจำเป็นจะต้องทำงานทั้ง 3 ส่วน คือ ประชาชน หน่วยบริการ และรัฐบาล” เลขาธิการ สปสช. กล่าว

สำหรับ “นพ.จเด็จ” แล้ว ไม่ว่าจะเรื่องใดก็ตามการทำงานจะช้าไม่ได้ เขาบอกว่า ความเร็วคือชัยชนะ
“อย่างเรื่องความเสียหายจากการรับวัคซีน เราจะลีลาเยอะไม่ได้ ต้องขีดเส้นเลยว่าภายใน 5 วันต้องจ่าย จะเป็นวันเสาร์-อาทิตย์ก็ต้องพร้อมจะโอนเงิน เพราะนี่เป็นสิ่งที่แสดงออกถึงความจริงใจ คือการช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ผู้ที่ได้รับความเสียหาย เรามีกลไกทางการเงินที่ช่วยปลดเปลื้องความทุกข์ของเขา ไม่ใช่ต้องรอนานกว่าจะได้เงิน ซึ่งกลายเป็นการซ้ำเติมเขา” นพ.จเด็จ ระบุ

— บทบาทใหม่ในฐานะผู้เสนอนโยบายแห่งรัฐ —
ทุกวันนี้ สปสช. ถูกยกระดับให้เป็นองค์การมหาชนระดับที่ 1 จากระดับที่ 3 ตามมติคณะรัฐมนตรี เมื่อวันที่ 18 ก.พ. 2563 นั่นทำให้บทบาทของ สปสช. ขยายเพิ่มมากขึ้น จากเดิมที่มีหน้าที่ให้บริการประชาชนผ่านกลไกทางการเงิน เปลี่ยนเป็นผู้มีส่วนร่วมในการเสนอนโยบายในภาพรวมของประเทศ

นพ.จเด็จ อธิบายว่า การที่ สปสช. ได้รับการยกระดับให้เป็นองค์การมหาชนระดับที่ 1 หมายถึงการเป็นองค์การที่มีผลงานที่ดี โปร่งใส และมีความน่าเชื่อถือ ดังนั้นนี่จึงเป็นโอกาสอันดีที่ สปสช. จะสามารถเสนอความคิดเห็น หรือนโยบายต่างๆ ให้กับรัฐบาลได้

“ในเมื่อรัฐบาลยกระดับให้เราเป็นองค์การมหาชนระดับที่ 1 ผมก็เชื่อว่าเขาจะรับฟังข้อเสนอจากเรามากขึ้น” นพ.จเด็จ กล่าว

นพ.จเด็จ อธิบายต่อไปว่า เมื่อมีบทบาทและมีโอกาสในการนำเสนอนโยบายต่อรัฐบาลแล้ว ก็จะต้องเลือกเรื่องที่จะคลี่คลายความเดือดร้อนของประชาชนอย่างมีนัยสำคัญ ที่สำคัญคือต้องมีกึ๋น คือต้องดูว่าเรื่องที่จะเสนอไปนั้นต้องไม่สร้างภาระงบประมาณให้แก่รัฐบาลมาก คือทำให้ประชาชนพอใจ โรงพยาบาลรับได้ รัฐบาลไม่มีปัญหา ถ้าทุกฝ่ายวิน-วินหมด นโยบายก็จะเดินไปได้ด้วยดี และนี่คือบทบาทใหม่ของ สปสช. ในทศวรรษถัดจากนี้

“อย่างปีหน้าเราก็จะเสนอ 26 เรื่องรวด หนึ่งในนั้นคือเรื่องห้องฉุกเฉินคุณภาพ เพราะ pain point ของประชาชนตอนนี้มี 3 เรื่องสำคัญ ได้แก่ โรคราคาแพง โรคร้ายแรง และฉุกเฉิน ซึ่งปัจจุบันยังไม่มีกลไกการเงินไปสนับสนุนโรงพยาบาลให้เขาพัฒนาห้องฉุกเฉินให้มีความพร้อม มีคุณภาพ สปสช. จึงจะสร้างกลไกตรงนี้เพื่อเอางบประมาณไปเสริม เพื่อให้โรงพยาบาลรัฐเป็นที่พึ่งของประชาชน” นพ.จเด็จ ระบุ

— ปรับโครงสร้าง สร้างกำแพงที่แข็งแกร่ง —
มากไปกว่าการขยับบทบาทมาเป็นผู้เสนอนโยบาย สิ่งที่ สปสช. ต้องทำคู่ขนานกันไป คือการสร้างกำแพงหลังบ้านให้ดี เพื่อยกเครื่ององค์การให้มีสมรรถนะ พร้อมต่อการปฏิบัติภารกิจในสถานการณ์ที่มีความเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว

“ผมประกาศวิสัยทัศน์และนโยบายใน 100 วันแรกว่าจะ Change องค์กร ซึ่งก็ได้รับการตอบรับในทิศทางที่ดี ถัดจากนั้นผมได้ปรับเปลี่ยนโครงสร้างองค์กรใหม่เพื่อความคล่องตัว และเหมาะสมกับภารกิจ จัดคนที่ถนัดมาอยู่ในที่ที่ถูกต้อง” นพ.จเด็จ กล่าว

นพ.จเด็จ บอกว่า ความเปลี่ยนแปลงที่เห็นได้ชัดเจนที่สุด คือการตั้งโครงสร้างใหม่ขึ้นมาเพิ่มเติมเพื่อปฏิบัติภารกิจเฉพาะ ได้แก่ การบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ซึ่ง สปสช. ทราบดีว่านี่ยังเป็นจุดอ่อน ประชาชนบางคนยังไม่รู้ว่าตัวเองมีสิทธิ ดังนั้นจึงต้องระดมกำลังมาทำงานนี้เพื่อให้ประชาชนรับรู้ และเข้าถึงบริการ รวมถึงโครงสร้างของระบบติดตามและประเมินผลโครงการ (M&E) ที่ต้องเพิ่มกำลังคนมาขับเคลื่อนงานให้มีคุณภาพมากยิ่งขึ้น

“ในอดีต เราทำงานแบบระบบราชการ เลขาธิการต้องนั่งอยู่ข้างบน สั่งงานผ่านรองเลขาฯ แต่วันนี้มันไม่ใช่อีกแล้ว เพราะองค์กรเราไม่ได้ใหญ่ขนาดนั้น การตัดสินใจสำคัญจึงต้องอาศัยการรวมหมู่ เมื่อเราตั้ง Achievement ใน 3 เดือนเพื่อให้เห็นทิศทางไปแล้ว พอครบ 6 เดือน เราก็จะสร้างกำแพงที่มั่นคงขึ้นได้” นพ.จเด็จ กล่าว

— คนจะถามหา ‘คุณภาพ’ มากกว่าการเข้าถึง —
นพ.จเด็จ กล่าวต่อไปถึงจุดเน้นและพยากรณ์อนาคตอีก 1-2 ปีข้างหน้าว่า ประเด็นเรื่อง “คุณภาพบริการ” จะเป็นเรื่องสำคัญที่ถูกพูดถึงมากที่สุด เพราะเมื่อประชาชนสามารถเข้าถึงบริการได้แล้ว ก็จะเกิดการเปรียบเทียบว่าคุณภาพของแต่ละหน่วยบริการแตกต่างกันอย่างไร ฉะนั้นคุณภาพจะเป็นสิ่งที่ประชาชนถามหา

ทว่าคุณภาพบริการไม่ได้เกิดขึ้นจาก สปสช. แต่จะเกิดจากหน่วยบริการเอง โดย สปสช. เป็นเพียงองคาพยพในการสร้างความมั่นใจ ให้หน่วยบริการมั่นใจว่ามี สปสช. ดูแลเรื่องกลไกทางการเงินอยู่ เพื่อที่จะสามารถจัดบริการที่มีคุณภาพได้ “เวลาผมลงไปเยี่ยมหน่วยบริการ ผมจะไปสั่งให้เขาทำโน่นทำนี่ไม่ได้ เพราะผมไม่ใช่เจ้านายเขา ผมมีหน้าที่แค่ให้คำแนะนำว่าเรื่องไหนที่น่าทำ เรื่องไหนที่ทำแล้วจะได้เงิน ซึ่งจะนำไปสู่การเกิดคุณภาพในการให้บริการ” นพ.จเด็จ กล่าว

นอกเหนือจากกลไกทางการเงินแล้ว เรื่องการตรวจสอบคุณภาพก็เป็นประเด็นที่ต้องเดินคู่กันไป โดย พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ได้จัดตั้งกลไกที่เรียกว่า “คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข” มีหน้าที่ดูแลทั้งเรื่องมาตรฐานและคุณภาพการให้บริการ ซึ่งในขณะนี้ประธานคณะกรรมการฯ ก็มีนโยบายว่าอยากจะเข้ามาดูเรื่องนี้มากขึ้น

“สำนักงาน (สปสช.) มีหน้าที่เพียงแค่เอาข้อมูลใส่มือท่านให้ได้มากที่สุด เช่น มีคนไข้ล้างไตพื้นที่นี้ๆ บอกว่าล้างไตไม่ครบตามคุณภาพ เมื่อท่านเห็นข้อมูล ท่านก็จะถามเองว่ามันพื้นที่ไหน โรงพยาบาลอะไร ก็เป็นหน้าที่ที่ท่านต้องไปพิจารณาดำเนินการต่อไป ฉะนั้นสิ่งที่ สปสช.จะต้องทำให้มากขึ้นคือการคืนข้อมูลให้กับทุกหน่วยงาน คืนทั้ง Data และ Information ด้วย” เลขาธิการ สปสช. กล่าว

อีกหนึ่งประเด็นเรื่อง “คุณภาพ” คือการจัดซื้อและการใช้งบประมาณอย่างเต็มเม็ดเต็มหน่วย โดย สปสช. ต้องดึงจุดแข็งของ Purchasing Power หรือพลังในการจัดซื้อออกมาใช้ให้เกิดประโยชน์ เนื่องจาก สปสช. มีเงินมาก จัดซื้อทีละมากๆ ฉะนั้นแล้วต้องได้ของที่ราคาถูกกว่าการจัดซื้อแบบปลีกโดยทั่วไป

“ถ้าเราสามารถสร้างบทบาทตรงนี้ได้ ผมเชื่อว่าภาพรวมของต้นทุนจะลดลง ดังนั้นผมเชื่อว่าในระยะต่อไป ความสำเร็จจะไปสู่ในเรื่องของการบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพสูงขึ้น แต่ใช้เงินลดลง” นพ.จเด็จ เชื่อเช่นนั้น

นพ.จเด็จ ทิ้งท้ายการพูดคุยว่า ทุกวันนี้เทคโนโลยีมีความก้าวหน้าเป็นอย่างมาก มียาหลายตัวที่มีประสิทธิภาพในการรักษาโรคได้สูงกว่าในอดีต โรคบางโรคที่รักษาไม่หาย แต่ปัจจุบันกลับมียาที่รักษาได้หายขาด ฉะนั้นในวันนี้อาจจะไม่ใช่เรื่องของการมองเรื่องสิทธิประโยชน์ใหม่ หรือขยายสิทธิประโยชน์เพิ่มเติม แต่เป็นการมองเพื่อหาทางเลือกใหม่ๆ ที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นเข้ามาใช้ในสิทธิประโยชน์เดิม ในราคาที่ถูกลง